© 2010 Cardio Diagnosis | BY CREATIVE LAB | |
Contact Us
Το ερωτηματολόγιο που ακολουθεί θα μας βοηθήσει να εκτιμήσουμε την υγείας σας καλύτερα, ταυτόχρονα όμως είναι απαραίτητο για τις οποιαδήποτε συμβουλές που θα χρειαστεί να πάρετε από μας για σωστό τρόπο ζωής.

Ευχαριστούμε
Όλες οι απαντήσεις είναι αυστηρά εμπιστευτικές

ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

ΔΙΑΤΡΟΦΗ

1. Πόσες φορές την εβδομάδα τρώτε:
Κόκκινο Κρέας Κοτόπουλο Ψάρι Όσπρια
Χόρτα Φρούτα Σαλάτες με χόρτα Γλυκά
2. Προσθέτετε αλάτι στο φαγητό σας;
3. Πόσα φλυτζάνια καφέ πίνετε την ημέρα;
4. Διατηρείτε το βάρος σας σταθερό;

ΤΡΟΠΟΣ ΖΩΗΣ

1. Άσκηση:
Πόσες φορές την εβδομάδα ασκείστε για 30 ή περισσότερα λεπτά;
Τι είδους άσκηση κάνετε;
2. Καπνίζετε;
Καπνίζετε Τσιγάρα;
Καπνίζετε Πούρα;
Καπνίζετε Πίπα;
Αν ναι, πόσα τσιγάρα καπνίζετε την ημέρα;
Για πόσα χρόνια καπνίζετε;
Αν σταματήσατε, πριν πόσα χρόνια;
Πόσα καπνίζατε την ημέρα;
Ουδέποτε κάπνισα
3. Οινοπνευματώδη (πόσες φορές την εβδομάδα;)

ΙΑΤΡΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ

1. Υποφέρατε από οποιανδήποτε από τις ακόλουθες ασθένειες: Αν ναι σημειώστε Χ στο τετραγωνάκι
Καρδιακές παθήσεις   Σακχαρώδη διαβήτη
  Έμφραγμα Υπέρταση
  Στηθάγχη Ψηλή χοληστερόλη
  Αγγειοπλαστική (μπαλονάκι) Άσθμα
  Εγχείρηση ανοικτής καρδίας Άλλα προβλήματα
  Βαλβιδοπάθεια
  Μεγαλοκαρδία
2. Σημειώστε τυχόν εγχειρήσεις και σε τι ηλικία έγιναν
3. Εισαχθήκατε ποτέ σε νοσοκομείο/κλινική για οποιαδήποτε ασθένεια εκτός εγχειρήσεις; Aν ναι σημειώστε το είδος της ασθένειας
4. Άλλα συμπτώματα
Πόνο στο στήθος Αδυναμία
Δύσπνοια Ταχυπαλμίες
Εύκολη κόπωση Άλλα Συμπτώματα
Ζάλη
5. Παίρνετε φαρμακευτική αγωγή; Αν ναι, σημειώστε τα ονόματα των φαρμάκων σας:
6. Έχετε αλλεργίες σε οποιεσδήποτε ουσίες ή φάρμακα;
7. Ειδικά για τις γυναίκες
Eίναι κανονικές οι περίοδοί σας;
 
Είστε στην περίοδο της εμμηνόπαυσης;
Όνομα Ιατρού:
Εάν επιθυμείτε να αποστείλουμε τα αποτελέσματα στον ιατρό σας παρακαλούμε σημειώστε εδώ:
Δεν αντιτίθεμαι στη χρησιμοποίηση των προσωπικών μου δεδομένων για διοικητικούς και ιατρικούς λόγους από το Cardiodiagnosis Medical Centre